Le traitement hormonal de la ménopause

A quoi sert le traitement hormonal de la ménopause "à la française" ?

Le THM sert à soulager les différents symptômes de la ménopause. C’est le traitement le plus efficace contre les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes. Avec une dose d'oestrogènes adaptée, même les bouffées de chaleur les plus intenses disparaissent habituellement en 1 mois environ. Le THM agit également sur tous les autres symptômes de carence estrogénique (nommé “climatère”). 

En particulier sur les troubles du sommeil, les troubles de l’humeur, la sécheresse vaginale, la fragilité de la peau et les douleurs articulaires. Il sert également à préserver la minéralisation des os après la ménopause. C’est pourquoi il est utilisé comme traitement chez les femmes ayant un risque élevé d’ostéoporose.

En quoi consiste le traitement hormonal de la ménopause ?

Le traitement consiste à administrer les hormones naturelles qui arrêtent d’être sécrétées au moment de la

ménopause, soit:

• de l’oestradiol (c’est à dire le principe actif de l’oestrogène naturel produit par les femmes), qui va soulager les symptômes de ménopauses tels que les bouffées de chaleurs
• associé à de la progestérone naturelle, si la femme a gardé son utérus

En effet, le traitement par oestrogène doit toujours être associé à un traitement par progestérone pour éviter la sur-prolifération de l’endomètre (la muqueuse qui tapisse l’utérus). La progestérone est en revanche inutile pour les femmes ayant eu une hystérectomie (ablation de l’utérus), car elles n’ont plus d’endomètre.

Comment prendre le THM ?

L’oestradiol et la progestérone peuvent être administrés de différentes façons.

Les voies d’administrations :

L’oestradiol existe sous plusieurs formes:

• les comprimés, à prendre tous les jours et parfois associés directement à de la dydrogestérone. Les plaquettes ressemblent alors à celles des pilules contraceptives.
• les gels cutanés, à appliquer quotidiennement
• les patchs, à changer 1 ou 2 fois par semaine

Chaque forme existe avec différents dosages.

Chez les femmes ménopausées depuis plusieurs années, ou celles ayant des facteurs de risques particuliers (notamment sur le plan cardio-vasculaire, thrombotique, métabolique, ou du poids), on préfère l’administration par voie cutanée (en gel ou en patch). Contrairement à la voie orale, les oestrogènes absorbés par la peau n'ont aucun effet sur le foie. Ils ne modifient donc pas le métabolisme des facteurs de la coagulation et des lipides créés par le foie.

La progestérone, elle, n’existe qu’en comprimé (associée à l’oestrogène, ou seule). La progestérone naturelle existe sous 2 formes : la progestérone micronisée et la dydrogestérone.

La micronisation transforme la progestérone naturelle en minuscules particules, ce qui permet à l'organisme de les absorber plus facilement. La dydogestérone est un type de progestérone qui a une affinité très forte pour les récepteurs de la progestérone. La progestérone naturelle est différente des progestatifs dans les pilules contraceptives, qui sont des molécules de synthèse. Celles-ci sont particulièrement efficaces pour diminuer l'abondance des règles et les douleurs mammaires en bloquant l’ovulation.

Les schémas d’administration 

Les deux hormones peuvent être prises de façon continue ou discontinue, selon différents schémas (voir image ci-dessous). Ils ont tous la même efficacité, et sont prescrits en fonction des préférences de chaque femme. Si un schéma ne vous convient pas, il est tout à fait possible d’en essayer un autre.

Certains schémas provoquent des “règles”, appelées hémorragies de privation car ce sont des saignement créés artificiellement.

 Il n’y a pas de risque de grossesse chez les femmes ménopausées, même sous traitement hormonal avec des hémorragies de privations !

Comment savoir si mon traitement est adapté ?

Le traitement est adapté si les symptômes de ménopause régressent, sinon cela signifie que la dose d'estradiol est trop faible. On propose par exemple de commencer par 1 à 2 mg d’oestrogène lorsqu’il est pris en comprimés, ou une à 2 pressions lorsqu’il est administré sous forme de gel. Si persistent des bouffées de chaleur ou des sueurs, la dose d’oestradiol doit être augmentée. Pour la sécheresse vaginale, on peut ajouter des oestrogènes locaux sous forme d’ovules ou gels intra-vaginaux.

Certains signes dits "d’hyperoestrogénie”, à savoir des douleurs mammaires, des ballonnements abdominaux, des saignements abondants ou imprévisibles, indiquent que la dose d’oestrogènes est trop importante et doit être baissée. Les bilans hormonaux ne sont pas utiles à l’adaptation du traitement.

Quand puis-je commencer un traitement hormonal ? Combien de temps faut-il le prendre ?

Le THM peut être débuté dès qu’un diagnostic de ménopause a été fait. Il est préférable de le commencer une fois que le diagnostic de ménopause est certain (c'est-à-dire au bout de 1 an sans règles après l’âge de 45 ans), pour éviter l’hyperoestrogénie. Dans les cas où il est difficile de faire le diagnostic selon cette définition (en l’absence d’utérus), on peut s’aider de dosages hormonaux (notamment de FSH et d'estradiol) pour évaluer le statut ménopausique. Si les symptômes débutent en péri-ménopause, on peut proposer d’autres traitements tels qu’une pilule estro-progestative (en dehors de contre-indication) ou plus fréquemment des progestatifs seuls.

Le THM peut être commencé dans les 10 ans après l’âge de la ménopause. Au-delà, il n’est pas recommandé car il peut entraîner une augmentation du risque d’infarctus du myocarde.

La durée du traitement peut continuer tant que les symptômes persistent. Le bénéfice est réévalué avec le médecin chaque année.

Les symptômes régressent en général avec le temps. Le traitement peut être arrêté d’un coup ou progressivement, en fonction de la raison de l’arrêt (disparition des symptômes ou survenue d’une contre-indication).

THM et risque de cancer du sein

Le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme, et son incidence est en augmentation tous les ans (+0,6 % par an en moyenne entre 2010 et 2018). Le risque cumulé de cancer du sein chez une femme de 50 ans jusqu’à la fin de sa vie est estimé à 9 %. Heureusement, la mortalité du cancer du sein, elle, est en diminution constante depuis 1990 (environ -1,3 % par an). 

Pendant plusieurs années, le traitement hormonal de la ménopause a été déconseillé suite à une étude. Celle-ci avait décrit une augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes sous THM. Depuis, plusieurs études ont montré que les traitements hormonaux associant l’estradiol et la progestérone naturelle n’augmentent pas le risque de cancer du sein lorsque le traitement est pris pour une durée inférieure à 5 ans. Dans les cas où le traitement a été pris pendant plus de 5 ans, le surrisque semble disparaître après 5 à 10 ans de l’arrêt du traitement.

Le THM est en revanche formellement contre-indiqué chez les patientes ayant déjà eu un cancer du sein. En effet, les hormones pourraient favoriser la prolifération des cellules tumorales.

Quelle est la différence entre THM et THS ?

Le traitement hormonal substitutif (ou THS), concerne les femmes ménopausées avant l’âge de 45 ans. Il sert à substituer les hormones qui devraient être naturellement présentes chez les femmes jusqu’à environ 50 ans. Bien qu’il utilise souvent les mêmes molécules que celles prescrites dans le THM, son but n’est pas le même. 



Avant 50 ans, les oestrogènes ont un rôle primordial dans la reproduction d’une part, mais aussi sur la préservation du capital osseux et sur la protection du système cardio-vasculaire. Lorsqu’il est indiqué, le THS est nécessaire même en l'absence de symptômes de ménopause, parce que la carence en oestrogène avant l’âge physiologique de la ménopause provoque une forte augmentation du risque d’ostéoporose, du risque de maladies cardio-vasculaires et des troubles neuro-dégénératifs.

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Source

[1] Trémollieres F, Chabbert-Buffet N, Plu-Bureau G et al. Les femmes ménopausées : recommandations pour la pratique clinique du CNGOF et du GEMVi Gynecol Obstet Fertil Senol. 2021